Україна, МСП 03680, Київ-35, вул. Урицького, 45
Тел.: (044) 494-06-06. Факс: (044) 494-06-67.

ЗАЯВА
про реєстрацію авторського права на твір

Службові відмітки: Підпис начальника відділу ►______________

Номер заявки ▼ Дата подання

Число ▲ Місяць ▲ Рік ▲

Номер свідоцтва ▼ Дата реєстрації

Число ▲ Місяць ▲ Рік ▲

Прошу зареєструвати авторське право на твір
1. Вид та повна назва твору (скорочена, якщо така є) _____________________________________
_____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________

Попередня чи альтернативна назва твору _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

2. Галузь творчої діяльності _______________________________________________________
Наука, література чи мистецтво
3. До якого об’єкту авторського права належить твір _____________________________________
___________________________________________________________________________________

4. Анотація або реферат твору (Публікується в офіційному бюлетені)

___________________________________________________________________________________
Рекомендований розмір - до 500 друкованих знаків
____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
5. Дата остаточного завершення роботи над твором ► Число ____ Місяць ________ Рік ________

6. Відомості про оприлюднення твору (опублікування, сповіщення, виконання, показ тощо) _________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________

7. Відомості про використані твори:

7.1. Відомості про твір(и), відносно якого(их) цей твір є похідним ____________________________
___________________________________________________________________________________
Вказати, на основі якого твору зроблено переклад, адаптацію, аранжування тощо, їх правомірність
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

7.2. Відомості про твір(и), або частину твору(ів), що включено до твору, права на який реєструються
___________________________________________________________________________________
Вказати твори інших авторів та правомірність їх включення
_________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________

8. Відомості про попередню реєстрацію* Ні – □; Так – □, _________________________________
Вказати державу, дату, номер попередньої реєстрації
___________________________________________________________________________________
та назву реєстру

9. Відомості про автора(ів) твору(ів), зазначеного(их) у п.1 заяви **

9.1. Прізвище, ім'я, по батькові першого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼
_________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________
Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________

Громадянин ► _______________________ Постійно проживає ► _______________________
Назва держави Назва держави

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон _________________________________
_________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору _____________________________________
___________________________________________________________________________________
________________ ___________________________________________________________________

Цей твір (частину твору) створено:*
у порядку виконання службових
обов’язків □
за договором □
у порядку індивідуальної розробки □
Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:*

Анонімно □
Під псевдонімом □

* Необхідне позначити “X”
** Якщо авторів декілька, використайте лист подовження бланку заяви
10. Особа, яка подає заявку на реєстрацію (заявник):

10.1. Автор(и), спадкоємець(і) ▼
___________________________________________________________________________________
Повне ім’я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон
___________________________________________________________________________________

10.2. Довірена особа автора(ів), спадкоємця(ів) ▼ ___________________________________________________________________________________
Повне ім’я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон
___________________________________________________________________________________

· Надіслати за вказаною адресою _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ __

· Видати заявнику ____________________________________________________________________
Прізвище, ініціали

12. Перелік документів і матеріалів, що додаються до заяви Кількість аркушів Кількість примірників
□Примірниктворуформавякійпредставленотвір

□ Документ, що підтверджує перехід у спадщину майнового права автора
□ Платіжний документ, що підтверджує сплату збору за дії, пов’язані з підготовкою до державної реєстрації авторського права на твір
□ Платіжний документ, що підтверджує сплату збору за оформлення і видачу свідоцтва про державну реєстрацію авторського права на твір
□Документякийпідтверджує □ Звільнення від сплати збору
□ Наявність пільг по сплаті збору
□ Документ, який свідчить про факт і дату оприлюднення твору (за наявності)
□ Документ, який підтверджує повноваження довіреної особи (довіреність)
□Іншідокументищододаютьсядозаяви

13. Я, який нижче підписався, підтверджую достовірність відомостей, вказаних у матеріалах заявки:

· Автор(и)___________________________________________________________________________
Прізвище(а), ініціали, підпис(и)
_________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________

· Заявник __________________________________________________________________________
Прізвище, ініціали та підпис фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи та її підпис, що складається
___________________________________________________________________________________
з повного найменування посади особи, яка підписує заяву, особистого підпису, ініціалів, прізвища, дати і скріплюється печаткою

М.П.
Дата ► Число ►______ Місяць ►______________ Рік ►__________

Примітки:_____________________________________________________________________________________________
___________________ ___________________________________________________________________________________
Висновки відділу державної реєстрації:
· права автора підлягають реєстрації – □ · відмова у реєстрації – □ · заявку відхилено – □

Заявку опрацював: ______________________________________________________________
Прізвище, ініціали та підпис працівника відділу державної реєстрації
Лист подовження до бланку заяви про
реєстрацію авторського права на твір

9.2. Прізвище, ім'я, по батькові другого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼
_________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________
Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________

Громадянин ► _______________________ Постійно проживає ► _______________________
Назва держави Назва держави

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ___________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору _____________________________________
_____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________
___________________________________________________________________________________

Цей твір (частину твору) створено:*
у порядку виконання службових
обов’язків □
за договором □
у порядку індивідуальної розробки □
Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:*

Анонімно □
Під псевдонімом □

9.3. Прізвище, ім'я, по батькові третього автора (псевдонім, за наявності вказати в дужках) ▼
_________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________
Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________

Громадянин ► _______________________ Постійно проживає ► _______________________
Назва держави Назва держави

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон __________________________________
________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору _____________________________________
_____________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ __________

Цей твір (частину твору) створено:*
у порядку виконання службових
обов’язків □
за договором □
у порядку індивідуальної розробки □
Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:*

Анонімно □
Під псевдонімом □

* Необхідне позначити “X”

за оформлення та видачу свідоцтва про реєстрацію авторського права на твір від фізичних осіб 8,5 грн.

за підготовку до держреєстрації авторського права від юридичних осіб 161,5 грн.

за оформлення та видачу свідоцтва про реєстрацію авторського права на твір від юридичних осіб 25,5 грн.

за підготовку до держреєстрації договорів, якi стосуються права автора на твір, від фізичних осіб 72,25 грн

за підготовку до держреєстрації договорів, якi стосуються права автора на твір, від юридичних осіб 195,5 грн.

Розгляд заявки, видача свідоцтв та рішень
Реєстрація авторського права

Розгляд заявки i прийняття рішення про реєстрацію авторського права на твір або про відмову в реєстрації здійснюється протягом місяця від дати надходження правильно оформлених документів заявки.

Якщо заявка відповідає встановленим вимогам розділів II і III Порядку, приймається рішення про реєстрацію авторського права на твір. В іншому випадку заявнику надсилається обґрунтоване рішення про відмову в реєстрації. При цьому документи, подані заявником на реєстрацію, йому не повертаються.

На підставі рішення про реєстрацію авторського права на твір та за наявності документа про сплату збору за оформлення i видачу свідоцтва відомості про реєстрацію авторського права на твір заносяться до Державного реєстру свідоцтв про реєстрацію авторського права на твір. Датою реєстрації авторського права на твір є дата занесення відомостей про реєстрацію до Державного реєстру свідоцтв про реєстрацію авторського права на твір.

Видача свідоцтва здійснюється Державним департаментом інтелектуальної власності Міністерства освіти і науки України в місячний строк від дати реєстрації. Свідоцтво видається безпосередньо заявнику, його довірений особі або надсилається на адресу, зазначену в заяві.

Желаю удачи в общении с нашими госструктурами, кому это нужно

знаю одно,у этих мадам стоит поучиться одному - шепчут свое что они самые самые аля-рашен-харьков-попо-бели-крут в рекламе через каждое слово... и им дела до техники и что о них говорят